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Signalement d'un incident ou quasi-accident

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Qui remplit et qui signe ?

  • ✓Le déclarant (salarié ou témoin) ; le responsable du suivi signe.

Base réglementaire

Document interne : aucun modèle n'est imposé par la loi.

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Dernière mise à jour du modèle

17 septembre 2026

Aperçu du document

Aperçu de la première page du modèle Signalement d'un incident ou quasi-accident

Format du document

Format

A4

Orientation

Portrait

Nombre de pages

2

Poids

93 Ko

Type

PDF

Point de vigilance

Le point de vigilance est la portée du document, imprimée en tête : ce document interne de prévention ne remplace aucune déclaration réglementaire éventuellement requise.

Forme du document

Statut : Imprimable : vérifiez la forme imposée

PDF A4 de 2 pages avec champs AcroForm pré-étiquetés : événement (date, heure, lieu, type), personne qui signale, récit des faits, conséquences constatées, facteurs observés, mesures immédiates, actions à mettre en place et suivi. Version personnalisée : en-tête et pied de page à l'établissement ; version vierge gratuite sans compte.

Ce que contient le modèle

  • —01 Événement (date, heure, lieu, type)
  • —02 Personne qui signale (témoin cochable)
  • —03 Que s'est-il passé
  • —04 Conséquences constatées (5 cases)
  • —05 Facteurs observés (8 cases)
  • —06 Mesures immédiates prises
  • —07 Actions à mettre en place (4 lignes : responsable, échéance, statut)
  • —08 Suivi (date de vérification, action réalisée oui/non/en cours)

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Catégorie

Modèles RH

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